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Stand:22.03.2011

Herausforderungen für die Selbsthilfe

Im Hilfsmittelbereich stellen sich für die Selbsthilfe folgende Herausforderungen:

  • Beratung der Betroffenen zur Qualität der Hilfsmittel zu Nutzen und Risiken
  • Beratung der Betroffenen zur Finanzierung von Hilfsmitteln (Leistungsansprüche, Aufzählungen)
  • Mitwirkung an der Ausgestaltung von Festbetragsgruppen für Hilfsmittel sowie an der Festlegung von Festbeträgen.
  • Mitwirkung an der Ausgestaltung des Hilfsmittelverzeichnisses.
  • Schaffung von Transparenz hinsichtlich der Hilfsmittelversorgung im Kontext von Einzelverträgen zwischen Herstellern und Krankenkassen
  • Mitwirkung an der Ausgestaltung von Einzelverträgen und Ausschreibungen, insbesondere in der Frage der Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen,
  • Mitwirkung an der Überarbeitung der Hilfsmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
  • Mitwirkung an der Ausgestaltung des Präqualifizierungsverfahrens, insbesondere in der Frage, welche qualitativen Anforderungen an die Leistungserbringer zu stellen sind.

1) Beratung der Betroffenen und Qualität der Hilfsmittel zu Nutzen und Risiken

Es gehört zum Kern der Selbsthilfearbeit, Erfahrungen von Betroffenen im Umgang mit Hilfsmitteln zu bündeln, auszuwerten und auf der Basis der hierdurch erarbeiteten Empfehlungen die Betroffenen zu beraten.

Hierbei ist auf den Unterschied zwischen Information, Empfehlung und Wertung zu achten, um die Neutralität und Unabhängigkeit der Selbsthilfe zu wahren (vgl. hierzu die Leitsätze der BAG SELBSTHILFE zum Umgang mit Wirtschaftsunternehmen im Gesundheitswesen (DOWNLOAD).

2) Beratung der Betroffenen zur Finanzierung von Hilfsmitteln (Leistungsansprüche, Aufzahlungen etc.)

Für den Laien, noch dazu einen Menschen, der aufgrund seiner Erkrankung oder Behinderung zunächst einmal mit elementaren gesundheitlichen Fragen beschäftigt ist, ist es kaum abschätzbar, in welchem Umfang bei der Hilfsmittelversorgung finanzielle Eigenanteile zu leisten sind.

Mehr und mehr gehört daher auch die Beratung der Betroffenen zur Finanzierung der Hilfsmittelversorgung zu den Kernaufgaben der Selbsthilfearbeit.

Im Einzelnen geht es hier darum,

  • die Grenzen der Leistungsansprüche der Versicherten zu kennen (vgl. hierzu den Abschnitt „Erstattungsfähigkeit), da Versorgungen, die außerhalb dieser Grenzen liegen, vom Betroffenen voll selbst zu finanzieren sind.
  • die Erstattungsgrenzen von Festbeträgen und Vertragspreisen zu kennen, da bei Überschreitung dieser Grenzen Aufzählungen für die Versicherten drohen (vgl. hierzu den Abschnitt „Erstattungsfähigkeit).

Insgesamt besteht großer Beratungsbedarf, den Unterschied zwischen Aufzahlungen, Zuzahlungen und Eigenanteil zu verdeutlichen. Fatalerweise wird sowohl von Kassen als auch von Leistungserbringern vielfach der Eindruck erweckt, dass die gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegekassen „ohnehin nur einen Zuschuss zahlen", so dass man das Gros der Versorgung bzw. eine sachgerechte Versorgung (im vermeintlichen Gegensatz zur Kassenversorgung) ohnehin selbst bezahlen müssen.

Dies entspricht nicht der Rechtslage, da die Kassen nach wie vor grundsätzlich das medizinisch Notwendige zu finanzieren haben.

3) Mitwirkung an der Ausgestaltung von Festbetragsgruppen für Hilfsmittel sowie an der Festlegung von Festbeträgen

Die maßgeblichen Patientenorganisationen nach § 140 f SGB V haben die Möglichkeit, über Stellungnahmen an der Ausgestaltung der Festbetragsgruppen für Hilfsmittel sowie an der Festlegung von Festbeträgen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen bzw. ab dem 01.07.2008 durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen mitzuwirken.

Diese Beteiligung wird von der BAG SELBSTHILFE für alle Organisationen nach § 140 f SGB V koordiniert.

Seit dem 1. Januar 2005 gibt es in folgenden Bereichen Festbeträge:

1. Hörhilfen
2. Sehhilfen
3. Stomaartikel
4. aufsaugende Inkontinenzhilfen
5. Hilfsmittel zur Kompressionstherapie (nur bezogen auf die phlebologische Versorgung)
6. Einlagen
7. Ableitende Inkontinenzprodukte

Die Festbeträge müssen mindestens einmal jährlich durch die Spitzenverbände der Krankenkassen bzw. den Spitzenverband Bund überprüft werden.

Leider beschränkt sich das Beteiligungsrecht der Patientenseite auf die Abgabe schriftlicher Stellungnahmen. Anders als in den Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses existiert bislang leider kein exaktes Mitberatungsrecht der Patientenorganisationen. Nur vereinzelt finden Erörterungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und Selbsthilfeorganisationen zu Festbetrags(gruppen)bildung statt.
Hinzu kommt, dass das Beteiligungsrecht faktisch dadurch unterlaufen wird, dass den Patientenorganisationen die Kalkulationsgrundlagen der Kassen für die Festbetrags(gruppen)bildung bislang nicht zur Verfügung gestellt wurden. Fundierte Stellungnahmen können allein zum Ergebnis der Festsetzungen jedoch nicht abgegeben werden. Ferner erhalten die Patientenorganisationen bislang keine fundierte Rückmeldung zu ihren Stellungnahmen, obwohl die nach der Patientenbeteiligungsverordnung nach § 140 f SGBV zwingend vorgeschrieben ist.

Immerhin hat der Gesetzgeber ab dem 01.04.2007 nunmehr erweiterte Informationspflichten in das SGB V aufgenommen.

a) Informationspflicht der Spitzenverbände

Die Spitzenverbände der Krankenkassen werden gesetzlich verpflichtet, die für eine fachlich fundierte Stellungnahme erforderlichen Informationen den Anhörungsberechtigten zur Verfügung zu stellen. Diese umfassen beispielsweise die Kalkulations- und Berechnungsgrundlagen sowie den Inhalt der berücksichtigten Dienstleistungskomponente für die Festsetzung der Festbeträge. Diese Daten sind anonymisiert zur Verfügung zu stellen. Die Spitzenverbände haben den Anhörungsberechtigten nach Übermittlung aller notwendigen Daten, eine angemessene Frist für die Stellungnahme zu setzen. Die Frist sollte daher sechs Wochen nicht unterschreiten.

b) Informations-/Auskunftspflicht der Leistungserbringer und Hersteller

Die Hersteller und Leistungserbringer haben entsprechende Mitwirkungspflichten, da nur so der Festbetrag sachgerecht abgebildet werden kann. Zu den Mitwirkungspflichten zählt die Übermittlung der aktuellen Preislisten.

Den Stand der Festbetragsfestlegungen finden Sie auf der Homepage der KV Nordrhein

Dem Mitwirkungsrecht der Patientenorganisationen bei der Festlegung von Festbetragsgruppen von Festbeträgen wird in Zukunft insoweit eine verstärkte Bedeutung zukommen als Festbeträge unter dem Regime von Einzelverträgen zwischen Kassen und Herstellern faktisch zu Höchstbeträgen werden können.
(vgl. hierzu im Einzelnen „Einzelverträge und Ausschreibungen").

4) Mitwirkung an der Ausgestaltung des Hilfsmittelverzeichnisses

Erfolgen Überarbeitungen des Hilfsmittelverzeichnisses für einzelne Produktgruppen, dann werden von den maßgeblichen Patientenorganisationen ebenfalls um Abgabe von Stellungnahmen gebeten. Die Abgabe derzeitiger Stellungnahmen setzt eine genaue Kenntnis der sich auf dem Markt befindlichen Hilfsmittel bzw. Kenntnisse zur Qualität, zum Nutzen und zu Risiken voraus. Auch dieses Beteiligungsrecht wird für alle Patientenorganisationen nach § 140 f SGB V durch die BAG SELBSTHILFE koordiniert.

5) Schaffung von Transparenz hinsichtlich der Hilfsmittelversorgung im Kontext von Einzelverträgen zwischen Herstellern und Krankenkassen

a) Durch die Gesundheitsreform 2007 bleibt der Anspruch der Versicherten nach § 33 SGB V nur formal unangetastet. Durch Veränderungen im Verhältnis zwischen den Krankenkassen und den Herstellern in § 127 SGB V wird jedoch der Kreis der für die Versicherten verfügbaren Hilfsmittel u.U. massiv eingeschränkt werden.

Es werden nämlich künftig grundsätzlich nur noch solche Leistungserbringer für die Erfüllung des Anspruchs zugelassen sein, die im Rahmen von Einzelverträgen mit der jeweiligen Krankenkasse Vertragspartner geworden sind. Allerdings konnten hier für die Zeit bis 01.01.2010 Übergangsregelungen erreicht werden (vgl. hierzu im einzelnen "Einzelverträge und Ausschreibungen ").

b) Für die Selbsthilfe wird es somit darauf ankommen, sich einen möglichst umfassenden Überblick über die Einzelverträge und Ausschreibungen im jeweiligen Indikationsgebiet zu verschaffen, um die Mitarbeiter entsprechend beraten zu können.
Schließlich kann künftig u.U. die Empfehlung eines Kassenwechsels notwendig werden, um das jeweilige Mitglied vor Aufzahlungen zu bewahren, wenn die bisherige Kasse mit einem bestimmten Hersteller keinen Vertrag abgeschlossen hat.

Einen Überblick über die aktuelle Situation der Vertragsanbahnungen erhalten Sie beim MTD-Ausschreibungsportal

c) Beratungsbedarf wird aber auch dadurch entstehen, dass Versicherte dann Hilfsmittel von Herstellern in Anspruch nehmen dürfen, die keinen Vertrag mit der jeweiligen Kasse haben, wenn sie ein „berechtigtes Interesse" nachweisen.

  • Ersatzbeschaffung eines baugleichen Hilfsmittels
  • Versorgung aus einer Hand bei einer Vielzahl von Hilfsmitteln
  • Fehlendes Vertrauensverhältnis zum Vertragspartner der Krankenkasse.

Auch in diesen Fällen ist die sachgerechte Beratung und Unterstützung der Betroffenen die Grundlage dafür, unnötige Aufzahlungen zu vermeiden.

d) Für die Selbsthilfe wird es künftig darauf ankommen, sich möglichst schon im Vorfeld der Vertragsabschlüsse zwischen Krankenkassen und Herstellern in die Ausgestaltung der Verträge einzubringen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Einzelverträge aufgrund von Ausschreibungen zustande kommen.

Hier bietet es sich an, sich mit einem eigenen Eckpunktepapier zu den Qualitätsanforderungen an die Hilfsmittelversorgung im jeweiligen Indikationsbereich an die Krankenkassen und die Hersteller zu wenden.

Exemplarisch hierfür ist das Anforderungpapier der Deutschen Ilco e.V. sowie der DCCV e.V.

Mögliche Kriterien ergeben sich auch aus den nachfolgenden Vortragsfolien der Informationsveranstaltung "Die Zukunft der Hilfsmittelversorgung in Deutschland", die am 18. September 2007 stattfand:

"Überblick über die Neuerungen im Hilfsmittelbereich durch die Gesundheitsreform"
Daniela Piossek, BVMed

"Mögliche Auswirkungen der Neuregelung zur Hilfsmittelversorgung für den Versorgungsalltag - Herausforderungen für die Selbsthilfe -"
Dr. Martin Danner, BAG SELBSTHILFE

"Die Zukunft der Hilfsmittelversorgung in Deutschland"
Katrin Kollex, HTMa GmbH

"Patientensteuerung im Stomabereich durch Krankenkassen seit Einführung GKV-WSG"
Norbert Schütze, noma◦med

"Bildung von Allianzen verschiedener Krankassen, Die Bundesarbeitsgruppe Tracheostoma des AOK Bundesverbandes [BAG]"
Michael Schiplage, Vertragsmanagement SERVOX AG

"Erste praktische Erfahrungen mit der Umsetzung der Änderungen durch das GKV-WSG - Wie bereitet sich die Selbsthilfe auf die Änderungen vor?"
Maria Hass, Deutsche ILCO e.V., Bundesverband

e) Handlungsbedarf besteht auch dann, wenn Krankenkassen Einzelverträge mit Herstellern auf der Basis von Ausschreibungen abschließen möchten, obwohl dies unzulässig ist.
Nach § 127 Abs. 1 SGB V hat die Krankenkasse nämlich vor der Durchführung einer Ausschreibung zwingend zu prüfen, ob diese zweckmäßig ist.

Der Gesetzgeber sieht eine Ausschreibung in folgenden Fällen in der Regel nicht als zweckmäßig an:

  • Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden
  • Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil


Die Zweckmäßigkeit für Ausschreibung bei Hilfsmittel ist auch zu verneinen, sofern und soweit es sich um „nicht entbündelungsfähige Kombinationsprodukte" handelt. Hier sind das Produkt und die Anwendungsdienstleistung untrennbar miteinander verbunden bzw. erfordern eine persönliche Betreuung vor Ort durch den Leistungserbringer. Nicht entbündelungsfähige Kombinationsprodukte - also Produkte mit einem hohen Dienstleistungsanteil - sind beispielhaft:

  • Beratungsintensive Hilfsmittel, die zur Anwendung medizinische Fachkenntnisse erfordern, da die Hilfsmittelversorgung auf den individuellen körperlichen Zustand des Patienten, auf dessen räumliches Umfeld sowie dessen Lebensgewohnheiten/seine Betreuungssituation abzustimmen sind. (Beispiele: Alle Infusionstherapien, Tracheostomatherapie, moderne Wundversorgung).
  • Hilfsmittel mit einem erhöhten Gefährdungspotential, welches zur Vermeidung von gesundheitsgefährdeten Handhabungsfehlern speziell geschultes Fachpersonal in Form von z. B. Intensivpflegekräften voraussetzt. (Beispiele: Parenterale Ernährung, Schmerztherapie)
  • Hilfsmittel, die in der Intimsphäre von Patienten eingesetzt werden und deshalb ein erhöhtes Vertrauensverhältnis zwischen Patienten und Leistungserbringer voraussetzen. (Beispiele: Brustorthesen, Tracheostomatherapie, Stomatherapie).
    Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Die Frage der Zweckmäßigkeit ist unter anderem von der Art der Krankenkasse, der Versichertenstruktur und den regionalen Gegebenheiten abhängig. So kann in folgenden weiteren Fällen die Zweckmäßigkeit einer Ausschreibung in Frage gestellt werden:
  • Wirtschaftlichkeitsreserven sind bereits durch bestehende Verträge oder Festbeträge ausgeschöpft
  • Aufwand, eine Ausschreibung durchzuführen, steht nicht in Relation zum erwarteten Nutzen, z. B. die Durchführung der Ausschreibung steht in keinem Verhältnis zu der Anzahl der Versorgungsfälle
  • Bei individuell angepassten Hilfsmitteln
  • Bei einer begrenzten Anzahl von Leistungserbringern

Ferner ist folgendes zu beachten:

Soweit der Gesetzgeber als Vertragspartner u. a. „zu diesem Zweck gebildete Zusammen-schlüsse von Leistungserbringern" vorsieht, handelt es sich grundsätzlich um gemäß § 7 Nr. 1 Abs. 2 VOL/A nach Vergaberecht zulässige sog. Bietergemeinschaften. Das heißt, eine gemeinsame Angebotsabgabe ist prinzipiell zulässig. Allerdings wird jeweils im Einzelfall zu prüfen sein, inwieweit derartige Zusammenschlüsse u. U. vergaberechtlich als unzulässige Absprache über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten zu werten sind. Diese kann gemäß § 7 Nr. 5 lit. c) VOL/A bzw. § 1 GWB zum Ausschluss vom Vergabeverfahren, d. h. von der Ausschreibung führen.

Ein hoher Dienstleistungsanteil im Sinne des § 127 SGB V liegt in folgenden Fällen vor:

  • Kontinuierliche Betreuung und Beratung des Versicherten vor Ort bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln
  • Hoher Anpassungs- und Beratungsbedarf bei zum Gebrauch bestimmten Hilfsmitteln
  • Hohe medizinische Fachkenntnisse
  • Hohes Gefährdungspotential des Patienten durch Handhabungsfehler bei den Hilfsmit-teln
  • Versorgung in der Intimsphäre von Patienten

Für die Selbsthilfe wird es darauf ankommen, hinsichtlich jeder Produktgruppe zu prüfen, ob es Argumente gibt, die einer Ausschreibung entgegenstehen. Gegebenenfalls müssen die entsprechenden Aspekte dann an die Krankenkassen bzw. an die Kassenaufsicht herangetragen werden.
Das gleich gilt, wenn bekannt wird, dass Versichertendaten ohne Einholung des Einverständnisses des Versicherten vom alten Vertragspartner einer Kassen dem neuen Vertragspartner zur Verfügung gestellt werden, da dann ein Verstoß gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen im Raum steht.

Die dargestellten Grundsätze haben inzwischen in den Gemeinsamen Empfehlungen gemäß § 127 Abs. 1 a SGB V zur Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen, vom Juni 2009, ihren Niederschlag gefunden. Diese Empfehlungen sowie die entsprechende Stellungnahme der BAG finden Sie hier:

Empfehlungen
Stellungnahme der BAG SELBSTHILFE

Einen Überblick über die aktuelle Situation im Bereich der Ausschreibungen erhalten Sie auf dem MTD-Ausschreibungsportal