Startpunkt der Seite
Startpunkt des Seiteninhaltes

Stand: 15.03.2011

Erstattungsfähigkeit

Mit Erkrankungen, Behinderungen oder Unfällen können physische und psychische Beeinträchtigungen einhergehen, die für den Betroffenen den Einsatz von Hilfsmitteln erforderlich machen.

In diesen Fällen ist zu klären, ob ein Kostenträger die Kosten für die Versorgung übernimmt.

1) Wo finde ich die maßgeblichen Anspruchsgrundlagen für die Hilfsmittelversorgung?

Im Hinblick auf die Erstattungsfähigkeit können die unterschiedlichsten Anspruchsgrundlagen in Betracht kommen:

a) Am häufigsten kommt ein Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach dem fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) in Betracht. Dieser Anspruch richtet sich gegen die gesetzlichen Krankenkassen.

In § 33 Absatz 1 SGB V ist hierzu folgendes geregelt:

„Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe I aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells."

Neben Hörhilfen, Körperersatzstücken und orthopädischen Hilfsmitteln, die ausdrücklich in § 33 SGB V genannt sind, besteht also Anspruch auf weitere Hilfsmittel, die den Erfolg einer Behandlung sichern, eine drohende oder bestehende Behinderung vorbeugen bzw. ausgleichen können und nicht als Gebrauchsgegenstände des alltäglichen Lebens anzusehen sind. Erhebliche Anspruchseinschränkungen bestehen hingegen im Bereich der Sehhilfen.

Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Hilfsmitteln über ärztliche Verordnungen ist in den Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 SGB V geregelt.

Im Hilfsmittelverzeichnis werden alle Hilfsmittel aufgeführt, die von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfasst sind. Beim Hilfsmittelverzeichnis handelt es sich aber nicht um eine Positivliste (vgl. im Einzelnen zur Hilfsmittelrichtlinie und zum Hilfsmittelverzeichnis: Allgemeines)

b) Liegt beim Betroffenen eine erhebliche Pflegebedürftigkeit vor, die als solche anerkannt ist (zumindest Pflegestufe I), dann kommt ein Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 SGB XI in Betracht.

Dieser Anspruch richtet sich gegen die gesetzlichen Pflegekassen.

Die Vorschrift des § 40 SGB XI lautet wie folgt:

„(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen.

(3) Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, dass die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Hilfsmittel mit Ausnahme der Hilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Hilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung der §§ 61, 62 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Hilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.

(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2.557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und mit Zustimmung des Bundesrates die im Rahmen der Pflegeversicherung zu gewährenden Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen zu bestimmen."

Pflegehilfsmittel können direkt bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden, so dass die Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht einschlägig sind.

Im Einzelnen kann dem Pflegehilfsmittelverzeichnis entnommen werden, welche Pflegehilfsmittel erstattungsfähig sind. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist Bestandteil des allgemeinen Hilfsmittelverzeichnisses. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist aber keine Positivliste. Es werden auch andere Hilfsmittel, die nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis gelistet sind, von der Pflegekasse übernommen, soweit sie nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse oder anderen Leistungsträgern zu bezahlen sind (Vgl. hierzu auch Allgemeines).

c) Es können aber auch weitere Leistungsträger, wie die gesetzliche Unfallversicherung oder die Träger der Sozialhilfe, in Betracht kommen, um die Kosten für die Hilfsmittel zu übernehmen (Vgl. insbesondere die §§ 7 - 10 EHVO, Eingliederungshilfe). Informationen zu den jeweiligen Anspruchsgrundlagen erhalten Sie bei den so genannten Gemeinsamen Servicestellen der Rehabilitationsträger mach dem SGB IX). (Link zu den Gemeinsame Servicestellen)

2) Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V

a) Voraussetzungen des Anspruchs

In § 33 Absatz 1 SGB V ist der Anspruch der Versicherten auf die Versorgung mit Hilfsmitteln gegenüber ihrer Krankenkasse geregelt. Danach haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit

  • Hörhilfen
  • Körperersatzstücken
  • orthopädischen und anderen Hilfsmitteln.

Diese müssen im Einzelfall erforderlich sein, um

  • den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
  • eine Behinderung auszugleichen.

aa) Was heißt „den Erfolg der Krankenbehandlung sichern"?

Typische Beispiele für solche Hilfsmittel sind Produkte, die geschädigte Körperteile stützen oder halten (Bandagen, Mieder etc.)

bb) Was heißt „eine drohende Behinderung vorbeugen oder eine bestehende Behinderung ausgleichen"?

Derartige Hilfsmittel gleichen Funktionsbeeinträchtigungen körperlicher oder geistiger Natur aus. Dazu zählen beispielsweise Arm- oder Beinprothesen.

Zusätzlich zum Ausgleich eines Funktionsdefizits ist aber erforderlich, dass das Hilfsmittel der „Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens" dient.
Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens werden im Wesentlichen folgende Bereiche gerechnet:

  • Nahrungsaufnahme und allgemeine Körperpflege
  • Schaffung eines körperlichen und seelischen Freiraums
  • Teilnahme am gesellschaftlichen Leben
  • Informationsbedürfnis in Form von Hören, Sehen und Lesen
  • Erreichbarkeit

Um die Abgrenzung besser einordnen zu können, ist zunächst wichtig ein gemeinsames Verständnis für den Behinderungsbegriff zu schaffen. Die Definition der Behinderung findet sich im SGB IX und SGB XI. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Menschen sind von einer Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. Sofern das Stadium der Krankheit oder Behinderung noch nicht erreicht ist, hat der Patient einen Anspruch auf Hilfsmittel, wenn die Krankheit oder Behinderung in absehbarer Zeit bevorsteht. Das bedeutet, wenn ein Gegenstand geeignet ist, eine konkrete Krankheit oder Behinderung zu verhindern, ist er ein Hilfsmittel.

 
Hilfsmittel für den Behinderungsausgleich Hilfsmittel, die die Folgen der Behinderung betreffen - auf beruflichem, gesellschaftlichem oder privatem Gebiet
Erstattung durch Krankenkasse keine Erstattung durch Krankenkasse
Bsp. Perücke bei Haarausfall Bsp. Toupet


Die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht dafür zuständig, Nachteile im privaten, gesellschaftlichen oder beruflichen Bereich auszugleichen. So zählen beispielsweise ergonomische Möbel, spezielle Badebekleidung oder Trainings- und Fitnessgeräte nicht zu den Hilfsmitteln.

Entscheidend ist immer, ob das Produkt für die allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird, d.h. zur Lebensbewältigung benötigt wird. Dazu gehören:

1 - die körperlichen Grundfunktionen (Gehen; Stehen; Sitzen; Treppen steigen; Liegen; Sprechen; Hören; Nahrungsaufnahme etc.)
Dabei ist zu beachten, dass beispielsweise zum Grundbedürfnis gehbehinderter Menschen auf Sicherung eines gewissen körperlichen Freiraums nicht das Zurücklegen längerer Wegstrecken wie dies zum Beispiel ein Jogger oder Wanderer tut. Es ist immer nur für einen Basisausgleich zu sorgen durch das Hilfsmittel. Dazu gehört bei gehbehinderten Menschen, sich frei in der Wohnung bewegen zu können und auch mal an die frische Luft zu gelangen.

2 - die allgemeinen Vorrichtungen des täglichen Lebens (Körperpflege, An- und Auskleiden etc.)

3 - die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (Aufnahme von Informationen, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens etc.)

cc) „Keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens"

Keine zu Lasten der Krankenkasse verordnungsfähigen Hilfsmittel sind „allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens" (§ 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V).
Bei der Frage, ob ein Hilfsmittel nun verordnungsfähig ist oder nicht, ist allein auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist:

Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker und behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt wurden und die ausschließlich oder überwiegend auch von diesem Personenkreis benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Dies gilt selbst dann, wenn sie millionenfach verbreitet sind (z.B. Brillen, Hörgeräte). Umgekehrt ist ein Gegenstand auch trotz seiner geringen Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen, wenn er schon von der Konzeption nicht vorwiegend für kranke und behinderte Menschen gedacht ist.

Ist ein Gegenstand für alle Menschen oder jedenfalls für eine Mehrzahl von Menschen unentbehrlich und besitzt die Mehrzahl der Menschen diesen Gegenstand unabhängig von Krankheiten oder Behinderungen, handelt es sich grundsätzlich um einen Gegenstand des täglichen Lebens, der nicht von der GKV erstattet wird. U. a. dienen diese Produkte z. B. dem Komfort, dem allgemeinen Wohlbefinden oder der Fitness und sind in der Regel im Handel frei käuflich zu erwerben. Hierzu zählen zum Beispiel ganz gewöhnliche Heizkissen und Schlafmatratzen, Sessel, Käsehobel und Kaffeemaschinen. Diese Produkte werden auch von gesunden Menschen unabhängig vom vorliegen etwaiger Krankheiten gekauft. Auch wenn bestimmte Produkte besonders behindertengerecht oder bedienerfreundlich angeboten werden, sind sie nicht schon allein deshalb Hilfsmittel für kranke oder behinderte Patienten.

Es gibt einige Produkte die eigentlich Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind, aber ausnahmsweise von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden. Der Versicherte muss jedoch einen Eigenanteil dazu leisten, der dem Anteil des Gebrauchsgegenstandes am Produkt entspricht. Hierunter fallen z.B. orthopädische Schuhe, ein Kindersitz fürs Auto, Unterwäsche für Prothesenträger etc..

dd) Anspruchsausschluss bei geringem therapeutischen Nutzen, geringen Abgabepreis

Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis sind von der Erstattungspflicht der GKV nicht umfasst.

Den Ausschluss von Hilfsmitteln mit geringem therapeutischem Nutzen oder einem geringen Abgabepreis regelt eine Rechtsverordnung.

Sächliche Mittel mit geringem therapeutischem Nutzen sind:

  • Kompressionsstücke für Waden und Oberschenkel; Knie- und Knöchelkompressionsstücke
  • Leibbinden
  • Handgelenkriemen; Handgelenkmanschetten
  • Applikationshilfen für Wärme und Kälte
  • Afterschließbandagen
  • Mundsperrer
  • Penisklemmen
  • Rektophore
  • Hysterophore

Sächliche Mittel mit geringem Abgabepreis sind:

  • Alkoholtupfer
  • Armtragetücher
  • Augenbadewannen
  • Augenklappen
  • Augentropfpipetten
  • Badestrümpfe
  • Brillenetuis
  • Brusthütchen mit Sauger
  • Druckschutzpolster, sofern es nicht um eine Dekubitusversorgung geht
  • Einmalhandschuhe, außer bei tracheotomierten Patienten, bei Patienten, die regelmäßig katheterisiert werden müssen und bei Patienten mit Darmlähmung bei Querschnittelähmung zur Darmentleerung
  • Energieversorgung bei Hörgeräten bei Erwachsenen
  • Fingerlinge
  • Fingerschienen
  • Glasstäbchen
  • Gummihandschuhe
  • Ohrenklappen
  • Salbenpinsel
  • Urinflaschen
  • Zehen- und Ballenpolster; Zehenspreizer

All diese Produkte werden nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet, denn diese Aufzählung ist abschließend und nicht diskutabel mit der Krankenkasse.

ee) Verbandsmittel

Verbandsmittel sind zwar nach der allgemeinen Definition Hilfsmittel. Die Erstattung erfolgt aber über § 31 SGB V wie bei Arzneimitteln.

ff) Beispiele

Nachfolgend einige Beispiele für Hilfsmittel (zu Lasten der Krankenversicherung oder der Sozialhilfe): Blattwendegerät: Wenn die Greiffunktion der Hände so weit ausgefallen ist, dass der Behinderte außerstande ist, ein Buch umzublättern, ist dieses ein von der Krankenkasse zu bezahlendes Hilfsmittel.

Für die Schulbildung spastisch gelähmter Kinder verwendete Computer sind dagegen keine Hilfsmittel i.S. der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern der Eingliederungshilfe (§ 54 Abs. 1 Nr. 1 SGB XII, § 9 EHVO), es sei denn, sie dienen neben der reinen Schreibfunktion auch dem Ausgleich schwerer Behinderung (Ausfall der Sprache, Kontrolle der Umwelt, so z.B. bei Muskeldystrophikern oder hochgradig Querschnittsgelähmten).

Die Krankenkasse muss (so die Rechtsprechung) einen behinderten Menschen neben einem einfachen zusätzlich mit einem faltbaren Krankenfahrstuhl ausstatten, wenn dies für den außerhäuslichen Bereich (z.B. wegen des Schulbesuchs) zum unmittelbaren Ausgleich der Behinderung erforderlich ist. In Fällen schwerer Körper- und zugleich Sinnesbehinderungen, die etwa das selbstständige Fahren eines elektrisch betriebenen Rollstuhls unmöglich machen, können auch Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen (Rollfiets, Rollstuhlboy) zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden.

Ferner gehört zu den Aufgaben der Krankenversicherung die Ausstattung mit Brustprothesen, nicht aber die Ausstattung mit einer Schwimmprothese. Das Clos-o-mat muss von der Krankenkasse bezahlt werden, nicht jedoch der Installationspreis. Wärmesegmente und Angoraunterwäsche sind keine Kassenleistungen, der Hannoversche Rückentrainer wird (leihweise) gestellt, wenn eine konsequente häusliche Behandlung gewährleistet ist. Eine Hebebühne ist keine Kassenleistung und muss bei einem beruflichen Rehabilitationsträger oder bei der Sozialhilfe beantragt werden. Ein Krankenlifter wird von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt. Das Gleiche gilt (unter bestimmten Voraussetzungen) für die sog. Treppenraupe (sie ermöglicht einem behinderten Menschen im Rollstuhl die Überwindung von Treppen); keine Hilfsmittel sind aber eine Verladerampe (zum Verladen eines Rollstuhls in den Pkw) oder ein mit einem Gebäude fest verbundener Treppenlift. Hilfsmittel, die dem behinderten Menschen die Benutzung eines Kraftfahrzeuges erst ermöglichen (vom BSG entschieden für einen schwenkbaren Autositz; auch anzuwenden auf Rollstuhlsicherungssysteme, wenn ein Aussteigen aus dem Rollstuhl aus behinderungsbedingten Gründen nicht möglich ist), können dagegen Hilfsmittel sein, wenn sie der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dienen (so z.B. des Bedürfnisses, wegen der Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen; nicht aber, wenn z.B. der schwenkbare Autositz nur dazu dienen soll, die Benutzung des PKW als Beifahrer zu erleichtern und von fremder Hilfe unabhängig zu machen, weil das bloße Bedürfnis, mit dem Auto zu fahren, kein Grundbedürfnis ist).

Zu den Hilfsmitteln, die von den Krankenkassen zu bezahlen sind, gehören auch Blindenführhunde (nicht aber Blindenschrift-Schreibmaschinen: hier kommt allerdings eine Leistung der Sozialhilfe in Betracht, §§ 54 Abs. 1 SGB XII, § 9 Abs. 2 Nr. 1 EHVO).

Kein Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse sind für erwachsene behinderte Menschen i.d.R. das sog. Rollstuhl-Bike und das Behinderten-Tandem, die nicht dem allgemeinen Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen Freiraumes dienen, sondern die das allgemeine Wohlbefinden fördern und zur Erhaltung der Gesundheit beitragen (anders aber bei Kindern und Jugendlichen, wenn durch das Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert wird).

Weitere Beispiele finden Sie in der Datenbank Rehadat

sowie bspw. in der Sammlung „Technische Hilfen" der Stiftung Rehabilitation, Postfach 101409, 69005 Heidelberg.

b) Umfang des Anspruchs: Leistungskomponenten

Der Anspruch des Versicherten nach § 33 SGB V richtet sich nicht nur auf das reine Hilfsmittel im Sinne eines fertigen Produkts.

Neben dem Anspruch auf das eigentliche Hilfsmittel umfasst der Anspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse vielmehr auch die notwendige

  • Änderung
  • Instandsetzung und Ersatzbeschaffung
  • Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl, Hörgerät)
  • Wartung und technische Kontrollen (sofern erforderlich).

c) Einschränkungen des allgemeinen Anspruchs

aa) Im Hilfsmittelverzeichnis sind grundsätzlich alle Hilfsmittel gelistet, die von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfasst sind. Beim Hilfsmittelverzeichnis handelt es sich aber nicht um eine Positivliste. D.h. Hilfsmittel, die nicht im Verzeichnis gelistet sind, können grundsätzlich auch durch die Krankenkassen erstattungsfähig sein (Vgl. hierzu im Einzelnen: Allgemeines).

bb) Für die Konkretisierung des Anspruchs aus § 33 SGB V ist auch die Frage bedeutsam, welche Leistungserbringer für die Erfüllung des Anspruchs zugelassen sind. Produkte nicht zugelassener Leistungserbringer sind für die Versicherten nämlich grundsätzlich ebenfalls nicht verfügbar. Diese Fragen werden nicht in § 33 SGB V, sondern bei den Vorschriften für die Leistungserbringer von Hilfsmitteln geregelt. Einschlägig sind hier die §§ 126, 127 139 SGB V.

Durch die Gesundheitsrefom 2008 ist es in diesem Bereich zu grundlegenden Änderungen gekommen.

Drei Phasen sind zu unterscheiden:

  • Bis zum 31.03.2007: Ursprünglich konnte jeder Leistungserbringer, der Menschen mit Hilfsmitteln beliefern wollte (Sanitätshäuser, Homecare-Unter-nehmen, Hörgerätehersteller etc.) bei den Krankenkassen eine Zulassung beantragen. In dieser Zulassung wurden die grundlegenden Anforderungen überprüft, die ein Leistungserbringer für die Betreuung, Beratung und Lieferung von Hilfsmitteln erfüllen musste. Eine gültige Zulassung berechtigte den Leistungserbringer, von den Krankenkassen bezahlte Hilfsmittel abzugeben. Die Versicherten konnten frei entscheiden, welcher zugelassene Leistungserbringer sie mit Hilfsmitteln versorgt (Wahlrecht).
  • Vom 01.04.2007 - 31.12.2008: Anstelle einer Zulassung sind seit dem 01.04.2007 nur solche Leistungserbringer zur Hilfsmittelversorgung berechtigt, die einen Vertrag mit der Krankenkasse des jeweiligen Versicherten abgeschlossen haben. Bis zum 31.12.2008 können Leistungserbringer mit „alter Zulassung" aber übergangsweise auch ohne Vertrag noch erfüllen (Eingeschränktes Wahlrecht mit Übergangsregelung).

    Solche Verträge werden entweder durch Ausschreibung (§ 127 Absatz 1 SGB V) oder durch Vertragsverhandlungen (§ 127 Absatz 2 SGB V) zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse geschlossen. Rechtlich umstritten war für die Zeit bis 31.12.2008, ob die Übergangsregelung der Leistungserbringung mit „alter Zulassung" auch dann noch gilt, wenn eine Ausschreibung erfolgt ist (Vgl. hierzu im Einzelnen: Einzelverträge und Ausschreibungen). Hierzu gab es unterschiedliche Urteile der Gerichte. Für die Zeit ab 1. 1. 2009 hat der Gesetzgeber das Problem gesetzlich dergestalt geregelt , dass bei durchgeführten Ausschreibungen grundsätzlich nur noch der Ausschreibungsgewinner lieferberechtigt ist.
    Auch in diesem Fall kann ein Versicherter jedoch auch nach einer Ausschreibung Hilfsmittel von Leistungserbringern in Anspruch nehmen, wenn der Versicherte ein „berechtigtes Interesse" nachweist.

    Ein solches „berechtigtes Interesse" kann in folgenden Fällen gegeben sein:
  • Ersatzbeschaffung eines baugleichen Hilfsmittels,
  • Entscheidung für eine aufwendigere Versorgung bzw. ein höherwertiges Produkt bei Leistung einer sog. Aufzahlung durch den Versicherten
  • Versorgung aus einer Hand bei einer Vielzahl von Hilfsmitteln
  • Fehlendes Vertrauensverhältnis zum Vertragspartner der Krankenkasse

    Vor der Wahl eines anderen Leistungserbringers sollten Sie Ihr berechtigtes Interesse gegenüber der Krankenkasse anzeigen, damit es nicht im nach hinein zu Problemen bei der Kostenübernahme kommt.
  • Vom 01.01.2009 bis 31.12.2009: Hier wurde durch die Gesundheitsreform 2008 eine Übergangsregelung geschaffen: Soweit Ausschreibungen durchgeführt wurden, kann der Versicherte nur noch dann einen anderen Leistungserbringer als den Ausschreibungsgewinner wählen, wenn er ein berechtigtes Interesse nachweist. Hat die Krankenkasse hingegen nur einfache Vertragsverhandlungen vor dem Vertragsschluss geführt, können weitere Leistungserbringer dem Vertrag der Krankenkasse beitreten. Wenn der Leistungserbringer dem Vertrag beigetreten ist, ist er in dieser Zeit nach wie vor zur Leistung berechtigt, wenn er bereits vorher zugelassen war. Die Vertragspartner müssen Ihnen ebenso wie die wesentlichen Vertragsinhalte nach § 127 V SGB V durch die Krankenkasse benannt werden.
  • Ab dem 01.01.2010: Es dürfen dann nur noch solche Leistungserbringer die Versicherten mit Hilfsmitteln versorgen, die einen entsprechenden Vertrag (nach Ausschreibung oder nach Einzelvertragsverhandlungen) mit der jeweiligen Kasse geschlossen haben. Diese Vertragspartner werden Ihnen dann durch die Krankenkasse benannt. Lediglich nach einer durchgeführten Ausschreibung besteht weiterhin die Möglichkeit, bei Nachweis eines „berechtigten Interesses" (siehe oben) einen anderen Leistungserbringer zu wählen (Eingeschränktes Wahlrecht). Ab 1.7.2010 erfolgt die Zulassung der Leistungserbringer über ein sogenanntes Präqualifizierungsverfahren, welches von den Spitzenverbänden der Leistungserbringer und der Kassen entwickelt wird.

    Die BAG SELBSTHILFE lehnt die dargestellten Regelungen als unangemessene Einschnitte in das Patientenwahlrecht ab.

c) Umfang des Anspruchs: Beschränkung auf Festbeträge oder auf Vertragspreise

aa) Allgemeines

Versicherte, die auf die Versorgung mit Hilfsmitteln angewiesen sind, sind es gewohnt, dass die Kosten für das jeweilige Hilfsmittel nicht voll von der Krankenkasse übernommen wird. Dennoch ist festzuhalten, dass es im Hilfsmittelbereich - anders als bspw. beim Zahnersatz - nicht nur eine reine Bezuschussung der Versorgung gibt, sondern dass der Anspruch er Versicherten sich grundsätzlich auch hier auf die volle Finanzierung des „medizinisch Notwendigen" erstreckt. Deshalb müssen „Vertragspreise" und „Festbeträge", die zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern gelten, eigentlich so ausgestaltet sei, dass man damit eine angemessene Versorgung bezahlen kann.

Leider ist dies faktisch oft nicht der Fall, weil Festbeträge unsachgemäß kalkuliert werden oder weil Verträge zu Dumping-Preisen abgeschlossen werden. Hier muss die Selbsthilfe im Wege der Interessenvertretung politisch aktiv werden, damit die Betroffenen nicht länger unangemessene Aufzahlungen leisten müssen (Vgl. hierzu im Einzelnen: Herausforderungen für die Selbsthilfe).

bb) Begrenzungen der Erstattungshöhe

Wie unter b) muss man auch hinsichtlich des finanziellen Aspekts des Anspruchsumfangs verschiedene Phasen unterscheiden:

  • Bis zum 31.12.2009: Krankenkassen und einzelne Leistungserbringer schließen Verträge über Hilfsmittelversorgung ab. Daneben dürfen auch noch „Nichtvertragspartner" mit „Altzulassungen" die Versicherten versorgen, es sei denn, es hat eine Ausschreibung stattgefunden. Bzgl. der Leistungserbringer, die Verträge geschlossen haben, begrenzt sich der Erstattungsanspruch des Versicherten auf die Höhe des jeweiligen Vertragspreises. Bzgl. des „Nichtvertragspartner" begrenzt sich der Erstattungsanspruch des Versicherten auf den niedrigsten Vertragspreis bzw. auf den Festbetrag, der von den Krankenkassen für das jeweilige Hilfsmittel festgelegt wurde.

    Festbeträge haben somit faktisch die Funktion von Höchstpreisen erhalten. Zu den festbetragsgeregelten Hilfsmitteln gehören Hörhilfen, Sehhilfen, Einlagen, Kompressionsstrümpfe, Stomaartikel und Inkontinenzprodukte.
  • Ab dem 01.01.2010: Die Erstattungshöhe richtet sich dann nur noch nach den Vertragspreisen.

cc) Zuzahlungen, Eigenanteile und Aufzahlungen

Hinsichtlich des von den Versicherten zu leistenden Eigenanteils an der Finanzierung von Hilfsmitteln ist zwischen „Zuzahlungen", „Eigenanteilen" und „Aufzahlungen" zu unterscheiden:

1- Zuzahlungen

Eine Zuzahlung ist grundsätzlich am Tag der Leistungserbringung vom Versicherten nach Vollendung des 18. Lebensjahres zu erheben.
Bei der Zuzahlungsregelung wird zwischen

  • zum Verbrauch bestimmten und
  • nicht zum Verbrauch bestimmten

Hilfsmitteln unterschieden.

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können wegen ihrer Beschaffenheit, ihres Materials oder aus hygienischen Gründen nur einmal ununterbrochen benutzt werden und sind in der Regel für den Wiedereinsatz nicht geeignet. Die Dauer der Benutzung ist dabei unerheblich. (Quelle: Link Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) im Hilfsmittelbereich vom 25.11.2003)

Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel können mehrmals von einem oder - im Wiedereinsatz - von verschiedenen Versicherten verwendet werden. Es sind auch dann nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, wenn sie nach mehrmaligem Gebrauch verschleißen oder abnutzen.

Die Zuzahlung berechnet sich aus dem zu übernehmenden Erstattungsbetrag durch die Krankenkasse. Bei diesem Betrag kann es sich je nach Vergütungsform um einen Kaufpreis, eine Wiedereinsatzvergütung, um Mieten oder Versorgungspauschalen handeln.

10 Euro pro Monat sind bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind an Zuzahlungen zu leisten.

Für nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel zahlen die Versicherten für jedes Hilfsmittel 10 % des Kostenübernahmebetrags durch die Krankenkasse, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €, aber nicht mehr als die Kosten des Mittels.

Sonderfall: Miete oder Pauschalzahlungen

Auf jede fällige Miete oder Pauschale ist eine Zuzahlung von 10%, mindestens 5 €, aber nicht mehr als die Höhe der fälligen Miete bzw. Pauschale, zu erheben. Insgesamt können je Hilfsmittel für den gesamten Versorgungszeitraum jedoch max. 10 € erhoben werden. Dies gilt auch bei der Vorlage mehrerer Folgeversorgungen.

Besonderheit: Paarweise Hilfsmittel

Bei Hilfsmitteln die in der Regel paarweise abgegeben werden, sind als Versorgungseinheit anzusehen und damit nur mit einer Zuzahlung zu belegen. Hierzu zählen laut den Spitzenverbänden der Krankenkassen insbesondere

  • Orthopädische Schuhe
  • Schutzzurichtungen an konfektionierten Schuhen
  • Einlagen
  • Gehstützen
  • Brillengläser
  • Kontaktlinsen
  • Kompressionsstrümpfe.

Die Zuzahlung berechnet sich hier aus dem Gesamtbetrag für ein Paar.

Besonderheit: Folgekosten der Hilfsmittelnutzung

Für Leistungen, die nicht oder nur mittelbar mit dem Hilfsmittel im Zusammen stehen, werden keine Zuzahlungen erhoben. Darunter fallen beispielsweise Kosten für die Rückholung bzw. Aussonderung von Hilfsmitteln, Wartungs- und Reparaturleistungen, Futter und Tierarztkosten für den Blindenhund oder Austausch vorhandener Bestandteile des Hilfsmittels (Ersatzteile).

Sonderfall: Hilfsmittel bei Schwangerschaft und Geburt

Produkte im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden und der Entbindung unterliegen ebenfalls nicht der gesetzlichen Zuzahlungsregelung.

Recht auf Quittung

Der Leistungserbringer ist gesetzlich verpflichtet, die Zuzahlung vom Versicherten einzuziehen und gegenüber dem Versicherten zu quittieren. Dabei hat der Leistungserbringer anzugeben, welches Hilfsmittel in welcher Anzahl und ggf. für welchen Versorgungszeitraum er abgegeben hat.

Belastungsgrenze des § 62 SGB V

Die Zuzahlungspflicht ist beschränkt bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze. Das bedeutet, wenn der Versicherte einen bestimmten Betrag geleistet hat, fällt für jedes weitere Produkt keine Zuzahlung mehr an. Versicherte haben während eines Kalenderjahres nur Zuzahlungen in Höhe von 2 % ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Für chronisch Kranke beträgt diese Grenze nur 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei Überschreiten der Belastungsgrenze kann bei der Krankenkasse ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gestellt werden.
Auf die Belastungsgrenze können nur gesetzliche Zuzahlungen angerechnet werden. So sind z. B. die Zahlung eines Gebrauchsgegenstandsanteils (siehe Eigenanteil Punkt...) oder der Differenzbetrag zwischen Abgabepreis und Erstattungsbetrag der jeweiligen Krankenkasse (siehe wirtschaftliche Aufzahlungen Punkt...) nicht auf die Belastungsgrenze anrechnungsfähig.

2- Eigenanteile

Wird ein Hilfsmittel in Verbindung mit einem Gebrauchsgegenstand verwendet, ersetzt es diesen (z. B. orthopädische Schuhe) oder ist in ihm eine solcher enthalten (z. B. Autokindersitz), beschränkt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse auf das eigentliche Hilfsmittel. Den auf den Gebrauchsgegenstand entfallenen Kostenanteil (= Eigenanteil) des Gegenstandes hat der Versicherte selbst zu tragen. (Link: Empfehlungen des SpiK)

Diese Eigenanteile können nicht bei de Berechnung der Belastungsgrenze des § 62 SGB V berücksichtigt werden.

3- Aufzahlungen

§ 33 Absatz 1 Satz 6 SGB V ermöglicht dem Versicherten den Bezug eines höherwertigen Hilfsmittels (z. B. eines Markenprodukts) bzw. zusätzlicher Leistungen, die über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehen, gegen die Aufzahlung der jeweiligen Mehrkosten. Darüber hinaus ist der Versicherte dann verpflichtet auch etwaige höhere Folgekosten selbst zu tragen. Daher gilt es zu dokumentieren, dass der Versicherte vom Leistungserbringer auf die möglichen Folgekosten hingewiesen worden ist.

Bei festbetragsgeregelten Hilfsmitteln hat der Versicherte generell die Möglichkeit ein Produkt und/oder eine zusätzliche Dienstleistung zu wählen, die über den Vertragspreis/Festbetrag hinausgeht. Die jeweiligen Mehrkosten hat der Versicherte zu tragen, es sei denn seine Krankenkasse hat diese Aufzahlungsmöglichkeit mit dem Leistungserbringer vertraglich ausgeschlossen.

Entsprechendes gilt, wenn man ein Hilfsmittel wählt, das teurer ist als der von der jeweiligen Krankenkasse festgelegte Vertragspreis (Vgl. oben c), bb))

Aufzahlungen sind nicht auf die Belastungsgrenze des § 62 SGB V anrechenbar.

2) Neben dem Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V kommt auch ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI in Betracht.

a) Die Vorschrift lautet wie folgt:

§ 40 SGB XI: Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

„(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen.

(3) Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, dass die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Hilfsmittel mit Ausnahme der Hilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn von- Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Hilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung der §§ 61, 62 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Hilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.

(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2.557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und mit Zustimmung des Bundesrates, die im Rahmen der Pflegeversicherung zu gewährenden Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen zu bestimmen."

b) Der Anspruch nach § 40 SGB IX richtet sich nicht gegen die Krankenkassen, sondern gegen die Pflegekassen. Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Pflegehilfsmitteln ist eine erhebliche Pflegebedürftigkeit, die als solche anerkannt ist. Der Betroffene muss somit bereits zumindest in der Pflegestufe 1 eingruppiert sein.

c) Anders als bei den Hilfsmitteln, die nach § 33 SGB V zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden, bedarf es für die Pflegehilfsmittel keiner ärztlichen Verordnung.
Pflegehilfsmittel können vielmehr von den pflegebedürftigen Menschen oder ihren Angehörigen bzw. Pflegepersonen direkt bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Grundsätzlich muss aber die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels dann durch den Medizinischen Dienst der Pflegekassen oder durch eine Pflegefachkraft bestätigt werden.

d) Im Einzelnen kann dem Pflegehilfsmittelverzeichnis entnommen werden, welche Pflegehilfsmittel erstattungsfähig sind. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist Bestandteil des allgemeinen Hilfsmittelverzeichnisses (vgl. hierzu Allgemeines).

Auch das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist aber keine Positivliste. Es werden auch andere Hilfsmittel, die nicht als Pflegehilfsmittelverzeichnis gelistet sind, von der Pflegekasse übernommen, soweit sie nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse oder anderen Leistungsträgern zu bezahlen sind.

3) Es können auch weitere Leistungsträger in Betracht kommen, um die Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen. Zu nennen sind insbesondere die gesetzliche Unfallversicherung und die Träger der Eingliederungshilfe (vgl. §§ 7 - 10 EHVO).

Nähere Informationen hierzu erhalten Sie bei den so genannten Gemeinsamen Servicestellen der Rehabiliationsträger nach dem SGB IX:
www.reha-servicestellen.de/

4) Sonderproblem: Hilfsmittelversorung in stationären Pflegeeinrichtungen

In stationären Pflegeeinrichtungen stellt sich immer wieder das Problem, ob Hilfsmittel von Pflegeeinrichtungen als allgemeine Ausstattung vorgehalten werden müssen oder ob die Kranken- bzw. Pflegekassen die Kosten für das jeweilige Hilfsmittel für den einzelnen Versicherten zu übernehmen haben.

Gemäß § 69 SGB XI hat nämlich die Pflegeversicherung dafür Sorge zu tragen, dass die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen gepflegt werden. Hierzu gehören auch der Einsatz und die Vorhaltung einer angemessenen Sachausstattung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln.
Zu diesem Zwecke schließen die Pflegekassen Leistungsverträge mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen. Sie geben ihren Versorgungsauftrag somit an die Pflegeheime weiter, die dann dazu verpflichtet sind, die Pflegebedürftigen nach diesem Standard zu pflegen. Dafür entrichten die Pflegekassen ein Heimentgelt an die Pflegeheime. Die Pflegeversicherung übernimmt daher keine weiteren Kosten mehr für Hilfsmittel, da diese bereits im Heimentgelt enthalten sind.
Heimbewohner haben gemäß § 33 Abs. 1 SGB V bzw. nach § 40 SGB XI aber auch einen Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zu Lasten der gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegeversicherung.
Fraglich ist somit, unter welchen Voraussetzungen Hilfsmittel bei vollstationärer Pflege grundsätzlich zur Ausstattung eines Pflegeheims zählen bzw. die Leistungspflicht der Krankenkasse besteht.

Zur Leistungspflicht der Krankenkassen nach § 33 SGB V kann man folgende Fallgruppen unterscheiden:

a) Behandlungspflege


Das BSG hat mit Urteil vom 24.09.02 (B3 KR 9/02 R) darauf hingewiesen, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht alle Gegenstände umfasst, die - neben anderen Zwecken - auch dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Vielmehr wurde danach abgegrenzt, ob das Hilfsmittel im Rahmen der Behandlungs- oder Grundpflege zum Einsatz kommt:

  • „Soweit Dekubitus-Matratzen unter pflegerischen Gesichtspunkten allein zur Prophylaxe eingesetzt werden, steht der Aspekt der Pflege ganz im Vordergrund, obgleich sie auch in diesem Zusammenhang in bestimmtem Umfang dem Behinderungsausgleich dienen, eben weil sie eine krankheits- oder behinderungsbedingte eingeschränkte Fähigkeit zum Körperlagewechsel kompensieren sollen."
  • „Wird die Dekubitus-Matratze allerdings im Zuge eines ärztlichen Behandlungskonzepts zur Behandlung von oder zur Nachsorge nach akuten Dekubitalgeschwüren eingesetzt, so steht der Aspekt der Behandlungspflege im Vordergrund und begründet deshalb die Leistungspflicht der Krankenkasse."

Die Leistungspflicht der Krankenkasse besteht somit grundsätzlich, wenn das Hilfsmittel der Behandlung einer akuten Erkrankung oder dem Ausgleich einer Behinderung dient und damit im Rahmen der Behandlungspflege zum Einsatz kommt. Besteht der Verwendungszweck eines Gegen-standes allerdings ganz oder überwiegend darin, die Durchführung der Grundpflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet ein damit zugleich verbundener Behinderungsausgleich nicht die Leistungspflicht der Krankenkasse.
Darüber hinaus ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auch dann gegeben, wenn nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung einer Erkrankung oder Behinderung ohne den Einsatz eines speziellen Hilfsmittels konkret und unmittelbar droht, nicht aber, wenn das Hilfsmittel vorrangig im Rahmen von pflegerischen oder rein vorbeugenden Maßnahmen zur Verfügung zu stellen ist (Bsp.: Prophylaxematratze).

b) Individuelle Hilfsmittel zur Befriedigung von Grundbedürfnissen

  • Die GKV hat nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R) darüber hinaus nur solche Hilfsmittel ihren Versicherten zur Verfügung zu stellen, die nicht der „Sphäre" der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind:
  • individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (z.B. Brillen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Prothesen etc., nicht aber einstellbare Serienrollstühle ohne konkrete individuelle Anpassung)
  • Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheimes dienen. Dazu zählen aber noch nicht allein das Spazieren fahren an der frischen Luft bzw. heimorganisierte Ausflüge, wohl aber regelmäßige Ausflüge mit Angehörigen, Freunden.

c) Fehlende Rehabilitationsfähigkeit

Das BSG hatte mit Urteil vom 22.07.2004 (B3 KR 5/03 R) zudem den Fall einer Patientin der Vorhaltepflicht des Pflegeheimes unterstellt, der eine „verantwortungsbewusste Bestimmung über das eigene Schicksal nicht mehr möglich gewesen ist". Diese sei wegen des Fehlens eigengesteuerter Bestimmungsmöglichkeiten und damit wegen fehlender Rehabilitationsfähigkeit zum „Objekt der Pflege" geworden.

Diese unethische Rechtsprechung wurde durch den Gesetzgeber korrigiert: zum 01.04.07 wurde der § 33 Abs. 1 SGB V um eine Regelung erweitert, der zufolge der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich auch bei stationärer Pflege nicht davon abhängt, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist.

Die BAG SELBSTHILFE hatte sich im Gesetzgebungsverfahren sehr für diese Änderung eingesetzt.

§ 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V konkretisiert nunmehr den Anspruch schwerstbehinderter Versicherter auf Hilfsmittelversorgung dahingehend, dass dieser nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Soweit es um die Erfüllung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens geht, besteht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch dann, wenn durch die Hilfsmittelversorgung ein Behinderungsausgleich nur noch in eingeschränktem Maße erreicht und eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe nicht mehr ermöglicht werden kann.

Zur Leistungspflicht der Pflegeeinrichtungen hatte das Bundessozialgericht bereits mit Urteil vom 10.02.2000 (B 3 KR 26/99 R) entschieden, dass die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln dort endet, „wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt.

Hier kann man folgende Fallgruppen unterscheiden:

a) Hilfsmittel des üblichen Pflegebetriebs/ Inventar

Vollstationäre Pflegeeinrichtungen haben die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel bereitzustellen. Zum für die vollstationäre Pflege notwendigen Inventar zählen nach dem BSG sämtliche „Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art benötigt werden." (BSG, Urt. v. 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R) Darunter fallen beispielsweise Pflegebetten, Bettpfannen, Bettvorlagen und Einmalhandschuhe.

b) Hilfsmittel zur Prophylaxe

Bei Hilfsmitteln, die allgemein zur Prophylaxe eingesetzt werden, z.B. Thrombosestrümpfe oder prophylaktische Dekubitusmatratzen zur Verhinderung von Druckgeschwüren, steht der Aspekt der Pflege ganz im Vordergrund mit der Konsequenz, dass die Zuständigkeit und Vorhaltepflicht der stationären Pflegeeinrichtung besteht.

c) Hilfsmittel für die Allgemeinheit

Produkte, die von den Bewohnern gemeinsam genutzt werden können, fallen ebenfalls in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung, weil davon auszugehen ist, dass die pflegerelevanten Ziele, etwa die Erleichterung oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen überwiegen. Darunter fällt beispielsweise ein einfacher Schieberollstuhl, der es dem Pflegepersonal erleichtert, die Pflegebedürftigen von einem Ort zum anderen zu transportieren.

Insgesamt bleibt die Abgrenzung zwischen der Leistungspflicht der Pflegeeinrichtungen und der Leistungspflicht der Kranken- bzw. Pflegekassen schwierig. Vielfach werden die Betroffenen ungerechtfertigterweise von einem Träger zum anderem Träger und wieder zurück verwiesen.

Hier ist es in jedem Fall hilfreich, sich mit den Selbsthilfeorganisationen aus dem jeweiligen Indikationsbereich in Verbindung zu setzen, um dort Informationen zur gängigen Erstattungspraxis einzuholen.

Weitere Informationen finden Sie auch auf der Seite der KV Berlin