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Stand:15.03.2011

Einzelverträge und Ausschreibungen

1) Gesetzliche Neuregelung

Für die Konkretisierung des Anspruchs des Versicherten aus § 33 SGB V ist die Frage bedeutsam, welche Leistungserbringer für die Erfüllung des Anspruchs zugelassen sind. Produkte nicht zugelassener Leistungserbringer sind für die Versicherten nämlich grundsätzlich nicht (ohne Aufzahlung) verfügbar.
Die Gesundheitsreform 2007 hat eine grundlegende Neuregelung des Verhältnisses zwischen den Krankenkassen und Leistungserbringern gebracht (§§ 126, 127, 139 SGB V).

Die Reform ist in drei Phasen in Kraft getreten:

  • Bis zum 31.03.2007: Ursprünglich konnte jeder Leistungserbringer, der Menschen mit Hilfsmitteln beliefern wollte (Sanitätshäuser, Homecare-Unternehmen, Hörgerätehersteller etc.), bei den Krankenkassen eine Zulassung beantragen In dieser Zulassung wurden die grundlegenden Anforderung überprüft, die ein Leistungserbringer für die Betreuung, Beratung und Lieferung von Hilfsmitteln erfüllen musste. eine Zulassung berechtigte den Leistungserbringer, von den Krankenkassen bezahlte Hilfsmittel abzugeben.

    Die Versicherten konnten frei entscheiden, welcher zugelassene Leistungserbringer sie mit Hilfsmittel versorgt (Wahlrecht).
  • Vom 01.04.2007 - 31.12.2008: Anstelle einer Zulassung waren seit dem 01.04.2007 nur solche Leistungserbringer zur Hilfsmittelversorgung berechtigt, die einen Vertrag mit der Krankenkasse des jeweiligen Versicherten abgeschlossen haben. Bis zum 31.12.2008 konnten Leistungserbringer mit „alter" Zulassung aber übergangsweise auch ohne Vertrag noch erfüllen (Eingeschränktes Wahlrecht mit Übergangsregelung). Solche Verträge werden entweder durch Ausschreibung (§ 127 Abs. 1 SGB V) oder durch Vertragsverhandlungen (§ 127 Abs. 2 SGB V) zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse geschlossen.

    Rechtlich umstritten war für die Zeit vor 1. 1. 2009, ob die Übergangsregelung der Leistungserbringung mit „alter Zulassung" auch dann noch gilt, wenn eine Ausschreibung erfolgt ist. Hierzu gab es höchst unterschiedliche Urteile. Für die Zeit ab dem 1. 1. 2009 hat der Gesetzgeber dieses Problem inzwischen geregelt: Der alte Leistungserbringer ist nicht mehr zur Leistung berechtigt, wenn eine Ausschreibung durch die Krankenkassen erfolgt ist.

    Allerdings gibt es auch hier eine Ausnahmen: Ein Versicherter kann auch nach einer Ausschreibung Hilfsmittel von Leistungserbringern in Anspruch nehmen kann, der die Ausschreibung nicht gewonnen hat, wenn der Versicherte ein „berechtigtes Interesse" nachweist. Ein solches "berechtigtes Interesse" kann u.U. in folgenden Fällen vorliegen:

  • Ersatzbeschaffung eines baugleichen Hilfsmittels
  • Entscheidung für eine aufwendigere Versorgung bzw. ein höherwertiges Produkt bei Leistung einer sog. Aufzahlung durch den Versicherten
  • Versorgung aus einer Hand bei einer Vielzahl von Hilfsmitteln
  • fehlendes Vertrauensverhältnis zum Vertragspartner der Krankenkasse

    Vor der Wahl eines anderen Leistungserbringers sollten Sie Ihr berechtigtes Interesse gegenüber der Krankenkasse anzeigen.
  • Vom 1. 1.2009- 31.12.2009: Ob der bisherige Leistungserbringer noch zur Versorgung berechtigt war, hing im wesentlichen davon ab, ob eine Ausschreibung erfolgt war. Wenn dies geschehen war, bliebt dem Versicherten nur noch die Möglichkeit, ein berechtigtes Interesse geltend zu machen, wenn er von einem anderen Leistungserbringer als dem Ausschreibungsgewinner beliefert werden will. Grundsätzlich war jedoch - abgesehen von der Ausnahme eines berechtigten Interesses - nur noch der Ausschreibungsgewinner berechtigt, den Versicherten zu beliefern. Anders ist die Situation, wenn die Krankenkasse Einzelverträge mit Leistungserbringern geschlossen hat; in diesem Fall sind bisher zugelassene Leistungserbringer berechtigt, diesen Verträgen beizutreten und die Versicherten auch weiterhin zu versorgen. Die Krankenkasse war und  ist im übrigen verpflichtet, ihre Versicherte über ihre Vertragspartner und die wesentlichen Vertragsbedingungen zu informieren.
  • Ab dem 01.01.2010: Es dürfen dann nur noch solche Leistungserbringer die Versicherten mit Hilfsmitteln versorgen, die einen entsprechenden Vertrag (nach Ausschreibung oder nach Einzelvertragsverhandlungen) mit der jeweiligen Kasse geschlossen haben. Diese Vertragspartner werden Ihnen dann durch die Krankenkasse benannt. Lediglich nach einer durchgeführten Ausschreibung besteht weiterhin die Möglichkeit, bei Nachweis eines „berechtigten Interesses" (siehe oben) einen anderen Leistungserbringer zu wählen (Eingeschränktes Wahlrecht).
    Insgesamt lehnt die BAG SELBSTHILFE die dargestellten Regelungen als unangemessene Einschnitte in das Patientenwahlrecht ab.

Insgeamt lehnt die BAG SELBSTHILFE die dargestellten Regelungen als unangemessene Einschnitte in das Patientenwahlrecht ab.

2) Finanzielle Auswirkungen für die Versicherten.

Die Neuregelungen haben aber auch Auswirkungen für die Versicherten. Es lassen sich wiederum verschiedene Phasen unterscheiden:

  • Bis zum 31.12.2008: Krankenkassen und einzelne Leistungserbringer schließen Verträge über die Hilfsmittelversorgung ab. Daneben dürfen auch noch „Nichtvertragspartner mit „Altzulassung" die Versicherten versorgen. Bzgl. der Leistungserbringer, die Verträge geschlossen haben, begrenzt sich der Erstattungsanspruch des Versicherten auf die Höhe des jeweiligen Vertragspreises. Bzgl. der „Nicht-Vertragspartner" begrenzt sich der Erstattungsanspruch des Versicherten auf den niedrigsten Vertragspreis bzw. auf den Festbetrag, der von den Krankenkassen für das jeweilige Hilfsmittel festgelegt wurde.

    Festbeträge haben somit faktisch die Funktion von Höchstpreisen erhalten. Zu den festbetragsgeregelten Hilfsmitteln gehören Hörhilfen, Sehhilfen, Einlagen, Kompressionsstrümpfe, Stomaartikel und Inkontinenzprodukte.
  • Ab dem 01.01.2009: Die Erstattungshöhe richtet sich dann nur noch nach den Vertragspreisen.

3) Beratung der Versicherten

Für die Selbsthilfe wird es somit darauf ankommen, sich einen möglichst umfassenden Überblick über die Einzelsituation im jeweiligen Indikationsgebiet zu verschaffen, um die Mitarbeiter entsprechend beraten zu können.
Schließlich kann künftig u.U. die Empfehlung eines Kassenwechsels notwendig werden, um das jeweilige Mitglied vor Aufzahlungen zu bewahren, wenn die bisherige Kasse mit einem bestimmten Hersteller keinen Vertrag abgeschlossen hat.