Stand: 15.03.2011
1) Was sind Hilfsmittel?
Es gibt keine allgemeingültige Definition für Hilfsmittel, da unterschiedliche Begriffsbestimmungen in den Sozialgesetzbüchern existieren. Es kommt somit immer darauf an, in welchem Zusammenhang der Bedarf an einem bestimmten Produkt entstanden ist.
a) Nach dem Krankenversicherungsrecht (Hilfsmittel nach Sozialgesetzbuch V) sind Hilfsmittel sächliche medizinische Leistungen, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern oder eine Behinderung ausgleichen.
Darüber
hinaus muss es sich um Produkte handeln, die der/die Versicherte
selbst, d.h. in der Regel zu Hause anwendet. Dies unterscheidet
Hilfsmittel von anderen Medizinprodukten, die beispielsweise von
Ärztinnen und Ärzten angewendet werden (z.B. Skalpelle). Zu den
Hilfsmitteln gehören somit
beispielsweise Hörgeräte, Sehhilfen,
Gehhilfen, Rollstühle, Inkontinenzprodukte, Kompressionsstrümpfe,
orthopädische Schuhe etc..
Hilfsmittel haben die Aufgabe, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen wieder herzustellen, zu ersetzen, zu erleichtern, zu ergänzen, vor den Folgen eines plötzlichen Funktionsausfalls zu schützen oder einen Funktionsausfall zu vermeiden. Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht betrieben werden könnten, zählen ebenfalls zu den Hilfsmitteln.
Abzugrenzen
sind Hilfsmittel jedoch von stationären Apparaturen. Hilfsmittel sind
nur solche Produkte, die vom Versicherten/von der Versicherten auch
getragen oder mitgenommen werden können. Als Faustregel gilt, dass das
jeweilige Produkt dem Menschen und nicht seiner Umwelt zugeordnet ist.
Grundsätzlich keine Hilfsmittel sind auch Produkte, die ausschließlich
vom Arzt/von einer Ärztin angelegt werden oder von ihm/ihr in den
Körper eingeführt
werden.
b) Neben den Hilfsmitteln, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V für die Versicherten finanziert werden, gibt es verschiedene Pflegehilfsmittel, die der Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des/der Pflegebedürftigen dienen oder eine selbständige Lebensführung ermöglichen (Pflegehilfsmittel, § 40 SGB XI). Der Versorgungsanspruch auf Pflegehilfsmittel geht zu Lasten der Pflegeversicherung. Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Pflegehilfsmitteln ist eine erhebliche Pflegebedürftigkeit, die als solche anerkannt ist (zumindest Pflegestufe I).
c) Es können auch weitere Leistungsträger in
Betracht kommen, um die Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen (z.B.
gesetzliche Unfallversicherung). Für Hilfsmittel, die nicht von der
Krankenkasse übernommen werden, kann bei Vorliegen der entsprechenden
Voraussetzungen insbesondere auch die Sozialhilfe zuständig sein (vgl.
§§ 7-10 EHVO). Informationen zu den dort gültigen Hilfsmittelbegriffen
erhalten Sie bei den so genannten Gemeinsamen Servicestellen der
Rehabilitationsträger nach dem SGB IX.)
(Link zur Homepage der Gemeinsame Servicestellen)
2) Wie und wo ist die Hilfsmittelversorgung geregelt?
a) Hilfsmittel nach dem SGB V
Den Versicherten der GKV steht eine Vielzahl von Hilfsmitteln zur Verfügung, die in der Regel einer ärztlichen Verordnung bedürfen.
aa) In § 33 Absatz 1 SGB V, der den gesetzlichen Anspruch des Versicherten bestimmt, ist folgendes geregelt:
„Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt. Der Anspruch umfasst auch die notwenige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells."
Neben Hörhilfen, Körpersatzstücken und orthopädischen Hilfsmitteln, die ausdrücklich in § 33 SGB V genannt sind, besteht also Anspruch auf weitere Hilfsmittel, die den Erfolg einer Behandlung sichern, eine drohende oder be-stehende Behinderung vorbeugen bzw. ausgleichen können und nicht als Gebrauchsgegenstände des alltäglichen Lebens anzusehen sind. Erhebliche Anspruchseinschränkungen bestehen hingegen im Bereich der Sehhilfen.
bb) Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Hilfsmitteln über ärztliche Verordnungen ist in den Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesaus-schusses nach § 92 SGB V geregelt.
(Link zur GBA-Hilfsmittelrichtlinie)
In
diesen Richtlinien findet sich die Definition der Hilfsmittel als
sachliche medizinische Leistungen sowie Regelungen zu Detailfragen
(Hilfsmittel, die zur inneren Anwendung von Arzneimitteln oder anderen
Therapeutika bestimmt sind, wie Spritzen oder Inhalationsgeräte etc.)
Ferner
ist in den Richtlinien festgelegt, dass der Leistungsanspruch der
Versicherten auch die Versorgung mit Zubehörteilen sowie auf eine
Änderung, die Instandhaltung und Ersatzbeschaffung der Hilfsmittel
sowie auf Ausbildung in die Nutzung der Hilfsmittel gerichtet ist.
Neben den allgemeinen Grundsätzen zur Verordnungsfähigkeit und zum
therapeutisch angemessenen sowie wirtschaftlichen Einsatz von
Hilfsmitteln regeln die Richtlinien auch im Detail die Versorgung der
Versicherten mit Seh-und Hörhilfen.
cc) Das Hilfsmittelverzeichnis hingegen (Link zum Hilfsmittelverzeichnis) ist ein Verzeichnis, welches grundsätzlich alle von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfassten Hilfsmittel und die Mindeststandards für das Produkt und die hierfür geltenden Qualitätsmaßstäbe beinhalten soll.
dd) Seit neuestem ist nunmehr auch geregelt, dass Leistungserbringer im Grundsatz das sogenannte Präqualifizierungsverfahren durchlaufen müssen, um ihre Eignung zur Hilfsmittelversorgung nachzuweisen. Sollten Zweifel an der Eignung des Leistungserbringers bestehen, kan bei den entsprechenden Präqualifizierungsstellen nachgefragt werden oder es können entsprechende Beanstrandungen mitgeteilt werden. Eine aktuelle Liste der Präqualifizierungsstellen finden Sie hier (Link zu den Präqualifizierungsstellen).
1 - Aufgabe des Hilfsmittelverzeichnisses
Das
Hilfsmittelverzeichnis hilft bei der Konkretisierung des
Versorgungsanspruchs der Versicherten und dient als unverbindliche
Auslegung- und Orien-tierungshilfe für alle Beteiligten (z.B. Ärztinnen
und Ärzte, Krankenkassenmitarbeiterinnen und -mitarbeiter,
Sozialgericht etc.).
Beim Hilfsmittelverzeichnis handelt es sich
nicht um eine Positivliste. D.h. Hilfsmittel, die nicht im Verzeichnis
gelistet sind, können grundsätzlich auch durch die Krankenkassen
erstattungsfähig sein. Die Krankenkassen sind jeden-falls verpflichtet,
jeden Einzelfall - unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots - zu
prüfen. Allerdings hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom
31.08.2007 (Az: BB KR 21/99 R) dem Hilfsmittelverzeichnis durchaus eine
marktsteuernde Wirkung zugesprochen, d.h. eine Ein- und
Ausschlusswirkung für bestimmt Hilfsmittel.
2 - Inhalt des Hilfsmittelverzeichnisses
Im Einzelnen ist das Hilfsmittelverzeichnis in 34 Produktgruppen und das Pflegehilfsmittelverzeichnis in 6 weitere Produktgruppen unterteilt:
| 01 Absauggeräte | 18 Krankenfahrzeuge |
| 02 Adaptionshilfen | 19 Krankenpflegeartikel |
| 03 Applikationshilfen | 20 Lagerungshilfen |
| 04 Badehilfen | 21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen |
| 05 Bandagen | 22 Mobilitätshilfen |
| 06 Bestrahlungsgeräte | 23 Orthesen/Schienen |
| 07 Blindenhilfsmittel | 24 Prothesen |
| 08 Einlagen | 25 Sehhilfen |
| 09 Elektrostimulation | 26 Sitzhilfen |
| 10 Gehhilfen | 27 Sprechhilfen |
| 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus | 28 Stehhilfen |
| 12 Hilfsmittel bei Tracheostoma | 29 Stomaartikel |
| 13 Hörhilfen | 30 nicht besetzt |
| 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte | 31 Schuhe |
| 15 Inkontinenzhilfen | 32 Therapeutische Bewegungshilfen |
| 16 Kommunikationshilfen | 33 Toilettenhilfen |
| 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie | 99 Verschiedenes |
| 50 | Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege |
| 51 | Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene |
| 52 | Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität |
| 53 | Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden |
| 54 | Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel |
Der Aufbau und die Inhalte einer Produktgruppe sehen wie folgt aus:
1. Gliederung
Die produktgruppenspezifische Gliederung enthält die Angabe der Produktgruppe, die Anwendungsorte, die Produktuntergruppen und die Produktarten.
2. Definition und Indikationsbereiche
Die Definition der Produktgruppe enthält die medizinischen Erklärungen, die leistungsrechtlichen Hinweise sowie die Indikationen.
3. Qualitätsstandards
Sie beschreiben die medizinischen und technischen Mindestanforderungen an ein Produkt, die erfüllt werden müssen, um in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen zu werden. Außerdem werden zusätzlich die Anforderungen zum Nachweis des therapeutischen Nutzens beschrieben.
4. Beschreibung der Produktart
Die Erläuterungen zur Produktart beschreiben die Zweckbestimmung, Art, Materialien, Wirkungsweise und Indikationen.
5. Produktübersicht
Die Auflistung enthält die Hilfsmittel mit Angabe der Positionsnummer (sie-he auch Nr. 6), Bezeichnung (= Name des Produktes), Hersteller/Vertreiber, Konstruktionsmerkmale.
Mit der Aufnahme eines Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis bekommt das Produkt eine spezielle Hilfsmittelpositionsnummer. Diese dient der systematischen Aufbereitung und Pflege des Hilfsmittelverzeichnisses als Ordnungskriterium für jedes Einzelprodukt. Die Nummer gliedert sich in fünf Abschnitte auf.
Beispiel:
15.25.01.0001 Produktgruppe (Inkontinenzhilfen)
15.25.01.0001 Anwendungsort (Harn-/Verdauungsorgane)
15.25.01.0001 Untergruppe (saugende Inkontinenz)
15.25.01.0001 Produktart (Anatomisch geformte Vorlagen, normale Saugleistung, Größe 1)
15.25.01.0001 Einzelprodukt (..., der Firma Mustermann)
|
01. Vor- und Mittelfuß
|
23. Kehlkopf 24. Atmungsorgane 25. Harn-/Verdauungsorgane 26. Künstliche Körperöffnungen 27. Geschlechtsorgane 28. peripherer Kreislauf 29. Ganzkörper 30. Haut 31. Nerven 32. Skelett 33. Muskel/Bindegewebe 34. Blut/Blutbildende Organe 40. häuslicher Bereich 45. Pflegebereich 46. Innenraum 50. Innenraum und Straßenver kehr 51. Straßenverkehr 55. Sport und Freizeit 60. Arbeitsplatz 65. Treppen 99. ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze |
|---|
3 - Änderung des Hilfsmitttelverzeichnisses
Zur Ergänzung bzw. für Streichungen im Hilfsmittelverzeichnis existiert ein Antragsverfahren.
Nähere Informationen hierzu finden Sie unter dem
3) Wie erhält man Hilfsmittel ganz praktisch?
a) Auf der Basis der dargestellten Rechtsgrundlagen läuft die Hilfsmittelverordnung nach § 33 SGB V bislang wie folgt ab:
aa) Verordnung
Die
Versorgung mit Hilfsmitteln in vollstationären Pflegeeinrichtungen wird
teil-weise pauschal finanziert. Hier kommt es nur wieder zu
Abgrenzungsproblemen im Verhältnis zur Leistungspflicht der
Krankenkassen. Hält der behandelnde Arzt eine Hilfsmittelversorgung für
erforderlich, wird die Produktart auf einem Rezept verordnet, dem so
genannten Muster 16.
bb) Die Auswahl des eigentlich in Frage kommenden Hilfsmittels erfolgt durch den Fachhandel (z.B. das Sanitätsfachhaus). Nur in wenigen medizinisch begründeten Ausnahmefällen können Ärzte direkt das Produkt als solches unter Angabe des Produktnamens und des Herstellers verordnen. In diesen Fällen ist es zudem erfor-derlich, dass der Arzt diese Entscheidung nachvollziehbar begründet.
cc) Obwohl die Verordnungs- und Therapiehoheit beim behandelnden Arzt liegt, kann der Versicherte nicht allein aufgrund dieses Rezepts vom Sanitätshaus das verordnete Hilfsmittel in Empfang nehmen: Die Versorgung mit einem Hilfsmittel steht unter dem Vorbehalt der Genehmigung durch die Krankenkasse. Dieses Genehmigungsverfahren wird in der Regel durch die Einreichung eines Kostenvoranschlages bei der Krankenkasse durch den vom Versicherten in Anspruch genommenen Leistungserbringer eingeleitet.
dd) Möchte die Krankenkasse in Einzelfällen die Genehmigung der
Hilfsmittelversorgung ablehnen, erfordert dies die Einschaltung des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) gemäß § 275 Abs. 3 Nr. 2
SGB V.
Der Medizinische Dienst prüft, ob ein bestimmtes Hilfsmittel
im Einzelfall zur Krankenbehandlung oder zum Behinderungsausgleich
erforderlich ist. Hierbei handelt es sich um tatsächliche Fragen,
nämlich ob die ärztliche Verordnung wirklich ein erforderliches
Hilfsmittel beinhaltet. Aufgabe des Medizinischen Dienstes ist es
jedoch nicht, rechtliche Aussagen zu treffen, wie sie sich immer wieder
in Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes finden. Ob ein Anspruch
aus Rechts-gründen besteht oder nicht, hat die Krankenkasse zu
entscheiden. Erst die Krankenkasse trifft die Entscheidung gegenüber
dem Versicherten! Der Medizinische Dienst nimmt lediglich eine
Überprüfung intern vor, so dass nur die Entscheidung der Krankenkasse
und nicht die des Medizinischen Dienstes mit Rechtsmittel an-gefochten
werden kann.
ee) Lehnt die Krankenkasse die beantragte Hilfsmittelversorgung ab, steht dem betroffenen Versicherten das Recht zu, gegen diese Entscheidung Widerspruch und ggf. Klage beim Sozialgericht einzulegen. Ausnahmsweise können Sie sich aber das Hilfsmittel selbst beschaffen und Kostenerstattung durch die Krankenkasse verlangen. Dies ist möglich, wenn 1. die Krankenkasse die Versorgung mit dem Hilfsmittel zu Unrecht abgelehnt hat oder 2. die Krankenkasse nicht in der Lage ist, eine unaufschiebbare Leistung rechtzeitig zu erbringen. Zudem besteht in Eil- oder Notfällen für den betroffenen Versicherten die Möglichkeit, die Hilfsmittelversorgung im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes gegen seine Krankenkasse durchzusetzen. Dieses Verfahren wird ebenfalls vor den Sozialgerichten geführt.
b) Pflegehilfsmittel nach dem SGB XI
- Der Versorgungsanspruch auf Pflegehilfsmittel ist in § 40 SGB XI geregelt. Die Vorschrift lautet wie folgt:
§ 40 SGB XI: Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
„(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebe-dürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen.
(3) Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, dass die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Hilfsmittel mit Ausnahme der Hilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Hilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung der §§ 61, 62 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Hilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.
(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selb-ständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebe-dürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2.557 Eu-ro je Maßnahme nicht übersteigen.
(5) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverord-nung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und mit Zustim-mung des Bundesrates die im Rahmen der Pflegeversicherung zu gewährenden Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen zu bestimmen."
- Dieser Anspruch nach § 40 SGB XI geht zu Lasten der Pflegeversicherung. Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Pflegehilfsmitteln ist eine erhebliche Pflegebedürftigkeit, die als solche anerkannt ist (zumindest Pflegestufe I).
- Die Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind für die Pflegehilfsmittel nicht einschlägig.
Anders
als bei den Hilfsmitteln, die zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversiche-rung abgerechnet werden, bedarf es für die
Pflegehilfsmittel keiner ärztlichen Ver-ordnung. Pflegehilfsmittel
können vielmehr von den pflegebedürftigen Menschen oder ihren
Angehörigen bzw. Pflegepersonen direkt bei der zuständigen Pflegekasse
beantragt werden. Grundsätzlich muss aber die Notwendigkeit des
Pflegehilfsmittels dann durch den Medizinischen Dienst der Pflegekassen
oder durch eine Pflegefachkraft bestätigt werden.
- Im Einzelnen
kann dem Pflegehilfsmittelverzeichnis entnommen werden, welche
Pflegehilfsmittel erstattungsfähig sind. Das
Pflegehilfsmittelverzeichnis ist Be-standteil des allgemeinen
Hilfsmittelverzeichnisses (vgl oben).
Auch das
Pflegehilfsmittelverzeichnis ist keine Positivliste. Es werden auch
andere Hilfsmittel, die nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis gelistet
sind, von der Pflege-kasse übernommen, soweit sie nicht wegen Krankheit
oder Behinderung von der Krankenkasse oder anderen Leistungsträgern zu
bezahlen sind.
c) Hilfsmittelversorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen
Die Versorgung mit Hilfsmitteln in vollstationären Pflegeeinrichtungen wird teilweise pauschal finanziert. Hier kommt es wieder zu Abgrenzungsproblemen im Verhältnis zur Leistungspflicht der Krankenkassen.
Das Bundessozialgericht hatte bereits mit Urteil vom Urt. v. 10.02.2000 (B 3 KR 26/99 R) entschieden, dass die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln dort endet, „wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt." Unter die Vorhaltepflicht der Pflegeheime fallen daher:
aa) Hilfsmittel des üblichen Pflegebetriebs/ Inventar
Vollstationäre
Pflegeeinrichtungen haben die im Rahmen des üblichen Pflegebe-triebs
notwendigen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel bereitzustellen. Zum für
die vollstationäre Pflege notwendigen Inventar zählen nach dem BSG
sämtliche „Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und
sonstigen Funktions-einschränkungen üblicher Art benötigt werden."
(BSG, Urt. v. 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R) Darunter fallen
beispielsweise Pflegebetten, Bettpfannen, Bettvorlagen und
Einmalhandschuhe.
bb) Hilfsmittel zur Prophylaxe
Bei
Hilfsmitteln, die allgemein zur Prophylaxe eingesetzt werden, z.B.
Thrombosestrümpfe oder prophylaktische Dekubitusmatratzen zur
Verhinderung von Druckgeschwüren, steht der Aspekt der Pflege ganz im
Vordergrund mit der Konsequenz, dass die Zuständigkeit und
Vorhaltepflicht der stationären Pflegeeinrichtung besteht.
cc) Hilfsmittel für die Allgemeinheit
Produkte,
die von den Bewohnern gemeinsam genutzt werden können, fallen ebenfalls
in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung, weil davon
auszugehen ist, dass die pflegerelevanten Ziele, etwa die Erleichterung
oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen überwiegen. Darunter fällt
beispielsweise ein einfacher Schieberollstuhl, der es dem
Pflegepersonal erleichtert, die Pflegebedürftigen von einem Ort zum
anderen zu transportieren.
Die Abgrenzung der Leistungspflicht für
notwendige Hilfsmittel bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen
kann nicht allgemeinverbindlich und rein produkt-spezifisch vorgenommen
werden. Vielmehr ist in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall
individuell zu prüfen. Im Allgemeinen kann die Abgrenzung aber danach
getroffen werden, ob das Hilfsmittel überwiegend der Krankenbehandlung
oder dem Behinderungsausgleich (Behandlungspflege) dient oder aber die
Grundpflege den Schwerpunkt bildet. Zusammengefasst gilt daher
folgender Grundsatz:
Die Gesetzliche Krankenversicherung ist für
medizinisch notwendige, individuell für den einzelnen Versicherten
angepasste Hilfsmittel, die nur für ihn bestimmt und grundsätzlich auch
nur für ihn verwendbar sind, leistungspflichtig. Sie hat auch für
Produkte aufzukommen, die regelmäßig zur Befriedigung eines
allgemei-nen Grundbedürfnisses außerhalb der stationären Einrichtung
oder zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben benötigt werden.
Pflegeheime
haben für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebes notwendigen
Hilfsmittel zu sorgen. Sie sind verpflichtet, die Pflegebedürftigen
ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit
medizinischer Behandlungspflege zu versorgen, vgl. §§ 43, 43a SGB XI.
Nähere Informationen hierzu finden Sie bspw. auf den Seiten der KV Berlin